¿Está la medicina basada en la evidencia?

El famoso gráfico de Clinical Evidence (CE) sobre la eficacia de las intervenciones o tratamientos en medicina clínica, ha sido utilizado en el debate de la medicina alternativa o complementaria desde hace tiempo para reforzar opiniones y sobre todo atacar las opuestas. El argumento es fácil, “no me puedes decir que no practico una buena medicina por no estar basada en la evidencia cuando la mayoría de la medicina ortodoxa tampoco lo está”. Este razonamiento, pero también muchos de los contrargumentos, denotan un desconocimiento de los que representa este gráfico y lo que quiere decir las categorias y datos que en este se representan.

Este estudio es absolutamente bestial.
Me quedo alucinada
En medicina mucho más de la mitad de lo que damos es https://twitter.com/JuanGrvas/status/869967474447351808 

@mlalanda No: la mitad de lo que hacéis no cuenta con estudios aleatorizados a doble ciego que permitan determinar su eficacia. No es lo mismo.

Vanos a intentar explicarlo. Como decíamos en la entrada anterior, Clinical Evidence es una fuente de información que da una serie de respuestas, tras una rigurosa revisión sistemática, a preguntas clínicas sobre intervenciones o tratamientos. Las respuestas se clasifican de acuerdo a su eficacia/efectividad para indicaciones específicas en categorías (ver abajo) que se representan lo que en CE se conoce comotabla de intervenciones.

Tablaeficacia.PNG

Los 3000 tratamientos que Clinical Evidence selecciona y revisa en su base de datos, se clasifican de acuerdos a estas categorías que surgen de las bases de la medicina basada en la evidencia. Los resultados los representa en forma de un gráfico de tarta.

piechart

Dividir los tratamientos en categorías no es fácil e implica un grado amplio de juicio subjetivo, a veces controvertido. Sin embargo, esta clasificación es útil para el clínico y usuario de CE. Con todo está herramienta, tiene limitaciones, una de ellas es la mala interpretación. Lo primero que hay que recordar es que no identifica la frecuencia con la que se utilizan en la práctica estos tratamientos, ni pretende dividirlos “tratamientos basados en la evidencia” de los “no basados en la evidencia”.

La categoría de “Efectividad desconocida” es la que más polémica ha creado, como dice la descripción refleja intervenciones en las queNo hay datos suficientes o estos son de una calidad inadecuada. De manera general, se podría decir que en este apartado entran todos aquellos tratamientos que no han podido demostrar una evidencia clara de su eficacia. En esta categoría se incluyen muchas intervenciones psicológicas, quirúrgicas y médicas ortodoxas, pero también muchos tratamientos que se consideran dentro de la medicina complementaria o alternativa  (p.e. ver tabla de enuresis nocturna)

eneuresis

La clasificación de “Efectividad desconocida” no solo refleja la inexistencia de ensayos clínicos aleatorizados que respalden la intervención (carencia de pruebas o evidencia) también puede ser que los ensayos encontrados sean de poca, o insuficiente calidad. En otras ocasiones refleja simplemente dificultades en la realización de estos ensayos, incluso puede aplicarse a tratamientos para los cuales la base de evidencia está evolucionando. Categorizar un tratamiento como de Efectividad desconocida, no significa por tanto que no tengamos conocimiento de su eficacia, porque no se han realizado ensayos clínicos, sino más bien no tenemos este conocimiento porque no tenemos evidencia suficiente.

Veamos por ejemplo la tabla de eficacia sobre intervenciones en la gota. Tratamientos tan habituales y recomendados como los antinflamatorios o los corticoides están categorizados en el apartado “Efectividad desconocida”, incluso los inhibidores de la xantina oxidasa se catalogan en este apartado, cuando se utilizan para evitar nuevos ataques de gota en pacientes previamente diagnosticados.

gota

Por el contrario en la tabla de intervenciones de la Neuralgia del trigémino observamos que la Descompresión microvascular está incluida en la categoría “Equilibrio entre beneficios y daños” (aparentemente mejor que la de efectividad desconocida) a pesar de la falta de datos provenientes de ensayos clínicos y solo contar con evidencia de estudios observacionales que apoyen el uso esta técnica quirúrgica, para aliviar los síntomas de la neuralgia del trigémino.

neuralgia

Mensaje Final para escépticos y alternativos: En Medicina, la evidencia experimental que sustenta a cualquier disciplina científica es muy complicada de obtener y llevar a cabo. A la vez es una disciplina donde los más importante es ayudar al enfermo. Estas circunstancias han hecho que a lo largo de la historia, muchas de las prácticas médicas comiencen y se perpetúan en hechos no probados suficientemente salvo por la experiencia, y como mucho estudios observacionales. Esto está cambiando, pero el proceso ha comenzado hace poco. Actualmente no se puede considerar la introducción y práctica de ninguna intervención terapéutica que no esté avalada por las mejores evidencias posibles para ese caso. Hay muchos fundamentos éticos y científicos que impiden esta forma de actuar, la carencia de evidencia es solo uno de ellos.

Post completo en: Primum non nocere 2017

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